赣州市医疗保障局崇义分局纵深推进医保基金监管“执法、稽核、监测”三位一体建设,注重宣传教育、综合监管、执法惩治相融合,不断筑牢医保基金监管堤坝。连续三年实行两个100%,即对定点机构日常检查100%全覆盖,线索100%全核查、问题100%全整改。立体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”规范使用医保基金的良好氛围。在全市多次基金监测运行报告中:阳性数据少,下发线索少,提醒提示次数少,实现无重大违规现象、无重大案件发生、无重大情况通报。

一、拓深度,宣传教育显温度

持续开展每年4月的以“打击欺诈骗保”为主要内容的医保基金监管集中宣传月春雷行动,着力开展“三不”惩防体系建设。每年突出打击欺诈骗保不同主题,如2024年主题为“安全规范用基金 守好人民看病钱”。活动期间发放医保基金执法监管宣传册0.5万余份,播放打诈视频宣传片1460次,参加听取巡回宣讲违规违法典型案例380人次。

拓展医保基金网格员职责。通过深化网格员日常基金监管宣传教育职责,推动网格员定期向负责的网格区及时转发上级政策文件、典型案例、基金规范要求和近期注意事项等内容,实施温馨提醒和事前预告。通过“县总网格长+网格片长+网格员”三级落实机制,形成人人抓监管、上下齐监管、经常讲监管的工作格局,2023年网格巡查发现,并处理办结106条问题线索。

编印下发政策汇编、案例通报、近期工作提示等,强化事前防范。运用会议要求、文件通报、专事提醒、网格员转发等多形式,点对点宣传、面对面解答,做好释疑解惑。2023年典型案例通报28起,信息提醒12条。严格定点机构经办人员、主管人员、主要负责人思想教育和职责责任,筑防线、固底板,强化”不敢骗、不想骗”的思想基础。

二、扩广度,综合施策显高度

联席会议促部门协同。充分发挥打击欺诈骗保县级联席会议作用,医保部门主动牵头承总,建立政策互通、信息共享、协调联动机制,畅通行纪、行法、纪法衔接,2023年经法院审理,处理了一起移交公安的欺诈骗保案,持续保持打击欺诈骗保的高压态势,有力震慑了医保基金违法违纪行为。

部门联动联合惩戒。强化行业监管、部门监管、市场监管部门职责,厘清部门职责责任。医保部门及时将定点医疗机构医保基金检查执法和年度医保基金使用考评情况通报卫健部门,将医保定点药店执行医保基金情况通报市监部门。联合卫健部门发送基金使用方面提醒函 6件,与市监部门联发医保基金使用提示 5条,凝聚了部门联合惩戒共管合力。

开展医保内部信用评价与修复相融合。注重平时各类医保基金检查结果应用,将定点机构遵守基金规范使用日常检查自查情况累积,把违规情节、违规次数、违规金额等列入定点机构医保内部信用考核评价,并在医保内部实行“A/B/C”管理。列为“B”的及时提醒,帮助提升。列为“C”的重点监控,限期整改,通过整验收达标后,恢复日常信用管理。从而催生了定点机构内部转化升级动力。

三、加强度,执法稽查显力度

日常查与专项查结合。每年年初制定《年度稽核检查工作计划》提出年度稽核工作任务、目标要求、检查重点、分组安排等。按照组别随机原则,确保县内定点机构日常检查100%全覆盖,一般性问题处理率100%,应用好“发现问题,实时提醒,限期整改”机制。2023年结合上级要求,联合卫健部门开展了精神病领域医疗乱象专项整治、定点医疗机构2022年医疗保障基金省级飞行检查发现问题自查自纠工作、定点医药机构使用医保电子凭证专项稽核检查、定点村级卫生室使用智慧医保刷卡系统实地抽查等专项检查,唱响严的主旋律,全面推进专项整治走深走实。

重点查与全面查并行。2023年确立对定点医疗机构贯以出现的下列问题开展重点检查:多记、虚记药品、医用耗材、诊疗服务项目,反诊疗规范过度诊疗、过度检查,分解处方,超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务重复收费、超标准收费、分解项目收费、“双通道药品”专项稽核等。全面查“三假”(即假病历、假处方、假票据)行为,检查面100%,对发现的一家卫生室以假病人骗取医保基金的恶劣行为,移送公安机关处理,彰显了打击欺诈骗保“零忍容”的决心和态度。有力释放了“不敢骗”坚决维护医保基金安全的信号。

国家、省、市医保信息系统监测数据与智能系统发现疑似数据联查。及时对接国家医保信息中心下发数据,及时核查处理国家局转发的6条低风险数据,做到发现早、处理早、化解早。开展省医保局省级飞行检查发现共性问题的自查自纠,追回基金0.59万元。结合市医保基金运行监测报告相关提示,深入定点医疗机构核查数字化摄影、X线计算机体层、磁共振检查次数与病人病情情况问题比对线索,发现过度检查现象,追回一家定点机构违规基金0.48万元。参与市级交叉检查,开展定点零售药店职工门诊统筹共济基金使用核查,下发提醒函16件。有力促进了定点有力机构规范使用基金,保证了基金安全。

（赣州市医疗保障局崇义分局甘东升 张山艳）